幽門螺桿菌（H. pylori, Hp）全球感染率高達(dá) 50％［1］。中國大陸 Hp 感染率為 44.2%，估計(jì)有 5.89 億人感染 Hp［2］。Hp 感染與消化不良、胃炎、消化性潰瘍和胃癌的發(fā)生密切相關(guān)［3］。根除 Hp 感染不僅可減輕胃黏膜炎癥，促進(jìn)潰瘍愈合，還可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］，所以根除 Hp 勢在必行。但我國克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐藥率高達(dá) 20%～90%［1］，抗生素高耐藥率導(dǎo)致很難獲得滿意的根除效果。

基于 5 年來大量臨床證據(jù)的涌現(xiàn)，與 2017 年第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告相比［5］，2022 年指南共識共更新了 12 項(xiàng)關(guān)于幽門螺桿菌感染根除治療的建議。具體如下：

1. 建議在 Hp 感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯(lián)方案，療程為 14d（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。

關(guān)于此推薦的更新為：

①第五次 Hp 共識的經(jīng)驗(yàn)性治療推薦 7 種鉍劑四聯(lián)方案，療程為 10 或 14 天，但含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案。

②2022 Hp 指南的初次和再次根治中推薦 5 種鉍劑四聯(lián)方案，療程為 14d，含呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)方案，僅推薦在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐藥地區(qū)或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和硝基咪唑類抗生素均有既往用藥史的患者可酌情使用。

推薦的 Hp 根除四聯(lián)方案中抗菌藥物組合、劑量和用法差異如下表：

2. 鉍劑四聯(lián)方案和高劑量雙聯(lián)方案均可用于 Hp 感染初次和再次根除治療（弱推薦， 低質(zhì)量）

高劑量雙聯(lián)方案與鉍劑四聯(lián)方案在 Hp 根除率方面療效相當(dāng)，但雙聯(lián)方案可能降低頭痛不良反應(yīng)發(fā)生率，因此，指南首次推薦高劑量雙聯(lián)方案也可以用于初次和再次根除治療。

3. 在鉍劑四聯(lián)方案中，不推薦常規(guī)使用雙倍劑量 PPI 根除治療 Hp 感染（弱推薦, 中等質(zhì)量）。

鑒于約 40% 的中國人屬于 PPI 快代謝型，CYP2C19 基因檢測證實(shí)為 PPI 快代謝型時(shí)，在鉍劑四聯(lián)方案中可考慮使用雙倍劑量 PPI，但由于雙倍劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI 的根除率差異微小，故常規(guī)使用中不推薦使用。

4. 對于含 PPI 的鉍劑四聯(lián)方案和含 P-CAB 的鉍劑四聯(lián)方案，均被推薦作為 Hp 感染初次和再次根除治療方案（弱推薦，低質(zhì)量）。

鑒于 P-CAB 的鉍劑四聯(lián)方案的有效性，首次將含 P-CAB 的鉍劑四聯(lián)方案推薦進(jìn)入指南中。

5. 在經(jīng)驗(yàn)性治療 Hp 感染時(shí)，推薦根據(jù)抗生素用藥史調(diào)整 Hp 感染初次和再次根除治療方案（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量）。

6. 在 Hp 感染者中，相對于經(jīng)驗(yàn)性根除治療，不建議在初次根除治療中常規(guī)進(jìn)行抗生素藥敏試驗(yàn)(AST)（弱推薦，中等質(zhì)量），但鼓勵(lì)在補(bǔ)救治療中實(shí)施 AST。

關(guān)于藥敏試驗(yàn)，第五次 Hp 共識推薦不論初次治療或補(bǔ)救治療，在選擇含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三聯(lián)方案時(shí)應(yīng)進(jìn)行。盡管與經(jīng)驗(yàn)性根除方案相比，AST 三聯(lián)方案和 AST 四聯(lián)方案均獲得中等以上程度的臨床獲益，但我國 AST 的可行性和臨床可獲取性仍較低，因此，新版指南不建議在根除治療時(shí)常規(guī)進(jìn)行 AST。

7. 建議以下情況考慮鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合某些中藥治療：①在鉍劑四聯(lián)方案低根除率地區(qū)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療；②患者存在難治性 Hp 感染。③在鉍劑過敏或無法獲取、存在明顯不良反應(yīng)時(shí)，可考慮用某些中藥替代鉍劑四聯(lián)方案中的鉍劑（有條件推薦，低質(zhì)量）。

關(guān)于中藥的使用，第五次 Hp 共識推薦某些中藥或中成藥可能有抗 Hp 的作用，但確切療效和如何組合根除方案，尚待更多研究驗(yàn)證。新版指南基于鉍劑四聯(lián)方案加用以下中藥（如荊花胃康膠丸，半夏瀉心湯或或以大黃、黃連、黃芩為主要成分的中藥方劑）可能提高根除率的臨床證據(jù)，有條件推薦中藥替代鉍劑。

8. 在初次和再次根除治療 Hp 感染的鉍劑四聯(lián)方案中，若屬于腸道微生態(tài)不穩(wěn)定的患者，建議在Hp感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療（有條件推薦，中等質(zhì)量）。

該推薦是基于益生菌輔助鉍劑四聯(lián)方案在 Hp 感染根除率方面有較小獲益，可能降低腹瀉的發(fā)生率。第五次 Hp 共識缺少益生菌是否可提高 Hp 根除率的臨床證據(jù)。

9. 相對于鉍劑四聯(lián)方案，在 Hp 感染初次和再次根除治療中，現(xiàn)有研究證據(jù)雖不支持但也不反對三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療（無推薦，極低質(zhì)量），三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌的Hp感染。

僅有 2 項(xiàng) RCT 證實(shí)三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌的 Hp 根除率和不良事件發(fā)生率與鉍劑四聯(lián)方案相當(dāng) ，缺乏支持或反對的充足證據(jù)。第五次 Hp 共識未提及該方案。

10. 相對于鉍劑四聯(lián)方案，在 Hp 感染初次和再次根除治療中，不建議使用三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療（弱推薦，專家共識）。

目前缺乏三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑額外臨床獲益的證據(jù)。第五次 Hp 共識未提及三聯(lián)方案聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑的治療。

11. 對于難治性 Hp 感染，建議①使用鉍劑四聯(lián)方案進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性根除治療；②有條件的情況下進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和 AST 指導(dǎo)下的個(gè)體化治療（弱推薦，專家共識）。

此類型未在第五次 Hp 共識中提及。

12. 對于青霉素過敏的 Hp 感染者， 建議使用鉍劑四聯(lián)方案，抗生素的選擇為①四環(huán)素和甲硝唑；②頭孢呋辛和左氧氟沙星；③克拉霉素和甲硝唑。建議使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑兩兩組合的鉍劑四聯(lián)方案時(shí)，使用全劑量甲硝唑（弱推薦，專家共識）。

第五次 Hp 共識推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗菌藥物組合為: ①四環(huán)素和甲硝唑; ②四環(huán)素和呋喃唑酮; ③四環(huán)素和左氧氟沙星; ④克拉霉素和呋喃唑酮; ⑤克拉霉素和甲硝唑; ⑥克拉霉素和左氧氟沙星。

有文章指出除了有效的抗生素，充分和持續(xù)的抑酸是成功根除 Hp 所必需的［6］。當(dāng)幽門螺旋桿菌在 pH 值 6 到 8 之間進(jìn)入復(fù)制狀態(tài)時(shí)，病原體對抗生素高度敏感。最近，研究發(fā)現(xiàn) P-CABs 可將胃內(nèi) pH 值提高至 6 或更高，從而提高抗生素的穩(wěn)定性和生物利用度［7］。

隨著臨床證據(jù)的不停涌現(xiàn)，我們有理由相信，P-CABs 的使用將填補(bǔ) PPI 在幽門螺旋桿菌根除治療中的不足，為實(shí)現(xiàn)更高比例的根除率提供可能。

參考文獻(xiàn)：

［1］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組.2022中國幽門螺桿菌感染治療指南[J].中華消化雜志, 2022, 42(11): 745-756.

［2］Ren, Shuai et al. “Prevalence of Helicobacter pylori infection in China: A systematic review and meta-analysis.” Journal of gastroenterology and hepatology vol. 37,3 (2022): 464-470. 

［3］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組,全國幽門螺桿菌研究協(xié)作組,劉文忠,謝勇,陸紅,成虹,曾志榮,周麗雅,陳燁,王江濱,杜奕奇,呂農(nóng)華.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告[J].中華消化雜志, 2017, 37(6): 364-378.

［4］樊慧麗,陳玉梅.幽門螺桿菌感染及其相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(6): 577-580. 

［5］Hu Y, Zhu Y, Lu NH. Primary Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori in China. Dig Dis Sci  2017; 62: 1146-1154.

［6］Takahashi N, Take Y. Tegoprazan, a Novel Potassium-Competitive Acid Blocker to Control Gastric Acid Secretion and Motility. J Pharmacol Exp Ther  2018; 364: 275-286.

［7］Oshima T, Miwa H. Potent Potassium-competitive Acid Blockers: A New Era for the Treatment of Acid-related Diseases. J Neurogastroenterol Motil  2018; 24: 334-344.

幽門螺旋桿菌檢測儀

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